Si cree que usted reúne los Requisitos básicos de elegibilidad, descargue una solicitud o llame al 1-800-464-5437. Utilice la misma solicitud para CHIP y adultBasic.

Descargue una solicitud para adultBasic.

Siga estos pasos importantes

• Complete la solicitud.
• Escriba con claridad y responda a todas las preguntas.
• Firme la solicitud.
• Adjunte comprobantes equivalentes a un mes de ingresos brutos que su grupo familiar recibió durante los últimos 60 días, antes de impuestos y deducciones.
• Envíe por correo el formulario completado y toda la información de ingresos a:
  Caring Foundation
  P.O. Box 13449
  Philadelphia, PA 19101-9552

Recuerde firmar la solicitud y adjuntar los comprobantes de todos los ingresos. Sin éstos, no se puede procesar la solicitud.

Si necesita ayuda, llame al 1-800-464-5437. Las personas con dificultades de audición pueden llamar al TDD 215-241-2622.