ࡱ> %` lPbjbj"x"x @@,Y^^^^t" wwwwz" ^}v Ԇ"#%A5777777$h,[ɜ#ɜɜ[^^) lɜ^85ɜ5N 1R} pҜ[w0!0 $HH`1H1њZ+@k4*њњњ[[њњњɜɜɜɜ" Df * d<F0" f * F" " " ^^^^^^  IBC CHARITABLE MEDICAL CARE GRANT PROGRAM Grant Application The Independence Blue Cross (IBC) Charitable Medical Care (CMC) Grant Program awards financial support to non-profit, privately funded health clinics in southeastern Pennsylvania that provide free or nominal fee direct medical care to the uninsured and/or underinsured. This commitment makes grants available to support areas such as general operating expenses, medical equipment and supplies, clinical staff, specialty care, diagnostic tests, or other pertinent needs critical to the delivery of service. The need for requested funding must be clearly demonstrated in this application. IBC will consider grant requests for one-year of funding through 2009. Grant requests are reviewed by the IBC Charitable Medical Care Grant Committee. CMC Grant Application Contents Grant Application Cover Summary...pages 2 4 Grant Application Narrative Description of Grant Purposepage 5 List of Supporting Documentspage 6 Please submit the completed CMC grant application electronically to  HYPERLINK "mailto:courtney.smith@ibx.com" courtney.smith@ibx.com. Supporting documents in hard copy can be sent through regular postal service addressed to: Courtney Smith Social Mission Program Analyst Independence Blue Cross 1901 Market St., 28th floor Philadelphia, PA 19103 Please contact Courtney Smith for more information: Phone: 215.241.4862 E-mail: courtney.smith@ibx.com Fax: 215.241.3543  HYPERLINK "http://www.ibx.com\\socialmission" www.ibx.com\social_mission IBC CHARITABLE MEDICAL CARE GRANT PROGRAM Grant Application Cover Summary I. Organizational Overview 1. Please provide the following details about your organization: Legal Name of Organization:  FORMTEXT       Address:  FORMTEXT      Name of Clinic:  FORMTEXT       Clinic Address:  FORMTEXT      Name of Executive Director:  FORMTEXT      Name of President of Board: FORMTEXT      Total number of Board Members: FORMTEXT      Federal ID number: FORMTEXT      Grant Requestor Contact Name / Title: FORMTEXT      Phone:  FORMTEXT      Fax:  FORMTEXT      Email:  FORMTEXT      Web Address:  FORMTEXT       2. IRS 501c(3) nonprofit?  FORMDROPDOWN  If YES, please attach copy of designation letter from IRS. 3. End of year income (clinic):  FORMTEXT      End of year expenses (clinic):  FORMTEXT        4. Total annual operating budget (clinic):  FORMTEXT      Dates of fiscal year:  FORMTEXT       5. List top three private donors (business and foundation) and the amounts they have contributed: Company/Individual Donor Name:Term of grant (Start/End Date):Amount contributed: FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT         FORMTEXT       6. Does your organization receive support from United Way or any other federated funds?  FORMDROPDOWN  If YES, percentage of total operating budget supported by these entries:  FORMTEXT      % 7. Does your organization receive government support of any kind?  FORMDROPDOWN  If so, list the amount and sources: FORMTEXT       II. Summary of Charitable Medical Care Grant Proposal Total grant amount requested through 2009 (1 year):  FORMTEXT       2. Proposal summary and program name, if applicable (Maximum 4 sentences).  FORMTEXT       3. List the proposal s target population, constituents, and geographic communities (Maximum 4 sentences).  FORMTEXT       III. Description of Clinic Operations Describe the delivery model of your clinic. (Volunteer physician, Certified Registered Nurse Practitioner, etc.)  FORMTEXT       2. Does your clinic currently utilize an electronic medical record (EMR) system?  FORMDROPDOWN  3. Specify the total number of staff currently employed by your clinic.Clinical: Full-time:  FORMTEXT       Part-time:  FORMTEXT       Volunteer:  FORMTEXT      Administrative:Full-time:  FORMTEXT      Part-time:  FORMTEXT      Volunteer:  FORMTEXT       List all current services and programs provided by your clinic, as well as any key affiliations with other hospitals or health care providers: Services Provided Onsite: FORMCHECKBOX  Primary Care  FORMCHECKBOX  Dental Care  FORMCHECKBOX  Behavioral Health and Counseling FORMCHECKBOX  Social Work  FORMCHECKBOX  Pharmacy Program  FORMCHECKBOX  Other (please specify all):  FORMTEXT       Programs: FORMTEXT      Key Affiliations: FORMTEXT       5. Please specify your weekly clinical hours for the 2008-2009 calendar year. *If clinical hours vary by program, please specify the weekly clinical hours provided by each program. Mon.Tues.Wed.Thurs.Fri.WeekendTotal Daily Clinical Hours FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      *Primary Care  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      *Other:  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      *Other:  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Total Clinical Hours / Week =  FORMTEXT       6. Specify the insurance status of patients served in the last year (percentage):  Uninsured:  FORMTEXT      %Government/Medical Assistance:  FORMTEXT      % Other:  FORMTEXT      % 7. Are there any eligibility requirements a patient must meet in order to receive care at your clinic?  FORMDROPDOWN  If you answered  yes, please describe these requirements:  FORMTEXT       8. Is your clinic a participating provider with any health insurers?  FORMDROPDOWN  If so, please specify which Health Plans:  FORMTEXT       9. Does your clinic facilitate applications for clients eligible for government or private programs?  FORMDROPDOWN  If so, please describe. FORMTEXT       IV. Patient Data  Direct Care Services Please use the grid below to summarize your clinics patient data for calendar year 2007 and calendar year 2008. This will capture the impact that your clinic has made and enable us to measure future improvements made by your team. Calendar Year 2007Calendar Year 2008Total Patients (unduplicated) FORMTEXT       FORMTEXT      Primary Care Patients FORMTEXT       FORMTEXT      Dental Patients FORMTEXT       FORMTEXT      Other (please indicate)  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       F.BCD`f}   ' < P Q R S c վuuuuuguuuVg hGh= B*CJ\aJphh= B*CJ\aJphhGB*CJ\aJphh 3B*CJ\aJph hGhGB*CJ\aJphhaB*CJ\aJphh7CJOJQJ^JaJ,hah70JB*CJOJQJ\aJph$haha0JB*OJQJ\phha>*OJQJ^JhajhaU!.BCDR S ? @ + , - L 7$8$H$gd 7$8$H$gd7 7$8$H$gdG -D7$8$H$M 3fgda$-D@&M 3fa$gda$a$gd7$a$gdaKfPjP = ? @ * + , - K L l  иПППxfTJ@Jhh5\hhD_5\#hh= 5>*B* CJaJphf#hhD_5>*B* CJaJphfhA'|CJaJ hGhB*CJ\aJphh9*B*CJ\aJphhGB*CJ\aJphhGh7CJaJ/hGhG5B*CJOJQJ\^JaJph hGhGB*CJ\aJphh= B*CJ\aJph hGh= B*CJ\aJphL   # ; W n o p GH 7$8$H$gdXgd' 7$8$H$`gd)U d7$8$H$gd)U 7$8$H$gdG & F7$8$H$gd    * . / 4 Q R S f | ~  ɻykUyIhZh!0J5\*jHhZh!5B*U\phh!h!5B*\phjh!5B*U\phh!5B*\phhA'|5B*\phh'hG5B*\phh'h'5B*\phh'h!5B*\phh5B*\phhh5\ h)U5\ h5\hhD_5\hh= 5\ n o p ļ坌{i[i[G0[,hmh'>*B*CJOJQJ^JaJph&h'>*B*CJOJQJ^JaJphh'CJOJQJ^JaJ#h^h'5CJOJQJ^JaJ hLWLh'5B*CJaJph3f hLWLhA 5B*CJaJph3fh!h 5B*\ph hA'|h'B*CJ\aJphhA'|hA'|5hA'|h'5hA'|hA'|5B*\phh!5B*\phh'5B*\phjh!5B*U\ph )*+EFGHLqrȚȖpYpF/,h.hX5B*CJOJQJ^JaJph3f$h= h!5B*OJQJ^Jph,h!h!5B*CJOJQJ^JaJph3f&hX5B*CJOJQJ^JaJph3f#hXh!5B*CJ\aJphh''h^h'0J5CJOJQJ^JaJ2jbIh^h'5CJOJQJU^JaJ,jh^h'5CJOJQJU^JaJh'CJOJQJ^JaJ#h^h'5CJOJQJ^JaJHr$&`#$./Ifgd8_ dh7$8$H$gd! d7$8$H$gdX$ d7$8$H$a$gdX xgRA)R/jMJh'h]NMCJOJQJU^JaJ h'h]NMCJOJQJ^JaJ)jh'h]NMCJOJQJU^JaJ hkh]NMCJOJQJ^JaJ#hkh]NM5CJOJQJ^JaJ#hkh!5CJOJQJ^JaJhhF5CJaJhhAB5CJaJhh5CJaJh85CJaJh5CJaJ,h.hAB5B* CJOJQJ^JaJphf,h.h5B* CJOJQJ^JaJphf  (*>@BLNPRbп{jR{:{j+hk5CJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jKhkhkCJOJQJU^JaJ hkhkCJOJQJ^JaJ)jhkhkCJOJQJU^JaJ#h8_hk5CJOJQJ^JaJh8_5CJOJQJ^JaJhABCJOJQJ^JaJ hDh]NMCJOJQJ^JaJ)jh'h]NMCJOJQJU^JaJ4jh'h8_CJOJQJU^JaJmHnHu(P}ii$&`#$./Ifgd8_kdJ$$Ifs0(U43  6`0_4 sayt8_PRv}ii$&`#$./Ifgd8_kd>L$$Ifsh0(U$3  6`0_4 sayt8_bptvxηyaySD2#h8_hk5CJOJQJ^JaJh8_5CJOJQJ^JaJhABCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu)jh8_hkCJOJQJU^JaJ/j>Mh8_hkCJOJQJU^JaJ h8_hkCJOJQJ^JaJ-jh8_hk@CJOJQJU^JaJ hDhkCJOJQJ^JaJhkCJOJQJ^JaJ#hDhk5CJOJQJ^JaJ }iU$&`#$./Ifgd$&`#$./Ifgd8_kdM$$Ifs0(U43  6`0_4 sayt8_&(*,@BDɱڙɈykZHk0H/j PhvhkCJOJQJU^JaJ#jhkCJOJQJU^JaJ h hkCJOJQJ^JaJhkCJOJQJ^JaJhk5CJOJQJ^JaJ h9hABCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jNh9hkCJOJQJU^JaJ h9hkCJOJQJ^JaJ)jh9hkCJOJQJU^JaJ h8_hkCJOJQJ^JaJ*R{{$&`#$./Ifgd8_okd3O$$Ifsh0(U3  6`_244 sapyt8_DNPRT ŷ֚qbPBh[>CJOJQJ^JaJ#jh[>CJOJQJU^JaJh[>5CJOJQJ^JaJ hhkCJOJQJ^JaJ/j\QhkhkCJOJQJU^JaJhkCJOJQJ^JaJhk5CJOJQJ^JaJhABCJOJQJ^JaJ h hkCJOJQJ^JaJ#jhkCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHuRT$&`#$./Ifgd8_kkdP$$Ifs0($U3  6`_44 sapyt8_$&`#$./Ifgd8_kkdQ$$Ifs0($U3  6`_44 sapyt8_  DFZ\^hjlnսկhWI7#hWa]hk5CJOJQJ^JaJhABCJOJQJ^JaJ hhkCJOJQJ^JaJ/jShkh9CJOJQJU^JaJhkCJOJQJ^JaJ#jhkCJOJQJU^JaJhk5CJOJQJ^JaJh[>CJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu#jh[>CJOJQJU^JaJ/jRh[>h9CJOJQJU^JaJDl$&`#$./Ifgd8_kkdS$$Ifs0($U3  6`_44 sapyt8_ln$&`#$./Ifgd8_kkd^T$$Ifs0($U3  6`_44 sapyt8_  ٛzhZBhh1 h hkCJOJQJ^JaJ/jpVhthkCJOJQJU^JaJhkCJOJQJ^JaJ#jhkCJOJQJU^JaJhk5CJOJQJ^JaJ#hWa]hk5CJOJQJ^JaJhABCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/j+UhhkCJOJQJU^JaJ hhkCJOJQJ^JaJ)jhhkCJOJQJU^JaJL$&`#$./Ifgd8_kkdU$$Ifs0($U3  6`_44 sapyt8_"$&:<>HJLNZ\^r̾̎}o]B+,hzhk>*B*CJOJQJ^JaJph5jhzhk>*B*CJOJQJU^JaJph#hWa]hk5CJOJQJ^JaJhABCJOJQJ^JaJ hDhkCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jVhthkCJOJQJU^JaJhkCJOJQJ^JaJ#jhkCJOJQJU^JaJhk5CJOJQJ^JaJ#hDhk5CJOJQJ^JaJLN$&`#$./Ifgd8_kkd\W$$Ifs0($   6`_44 sapyt8_rtvƨƗw`BƨƗ4hABCJOJQJ^JaJ;jXhzhk>*B*CJOJQJU^JaJph,hzhk>*B*CJOJQJ^JaJphhkCJOJQJ^JaJ#hDhk5CJOJQJ^JaJ h hkCJOJQJ^JaJ:jh8_>*B*CJOJQJU^JaJmHnHphu5jhzhk>*B*CJOJQJU^JaJph;j7Xhzhk>*B*CJOJQJU^JaJph.0xxxxxx$l&`#$/Ifgdgdgd7kkd'Y$$Ifs0($   6`_44 sapyt8_   (*,.8:<>BDҺm_QCQ5_h)UCJOJQJ^JaJhXCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhABCJOJQJ^JaJ/jZh8_hs=CJOJQJU^JaJ h8_h8_CJOJQJ^JaJ)jh8_h8_CJOJQJU^JaJh[>5CJOJQJ^JaJhExhk5CJaJhExhAB5CJaJh85CJaJhExh5CJaJh5CJaJh)U5CJOJQJ^JaJDJR  "s\J0\2jZhzhF>*CJOJQJU^JaJ#hzhF>*CJOJQJ^JaJ,jhzhF>*CJOJQJU^JaJhF5CJOJQJ^JaJ#h@"hF5CJOJQJ^JaJhExhl5CJaJhExhF5CJaJhExhAB5CJaJh85CJaJh{PCJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJ#h[>h[>5CJOJQJ^JaJ h[>h[>CJOJQJ^JaJ",.0XjlnrtvϽτjYE6h5CJOJQJ^JaJ&h@"hF5>*CJOJQJ^JaJ hF5>*CJOJQJ^JaJ2j2[hzhF>*CJOJQJU^JaJ#hzhF>*CJOJQJ^JaJhF5CJOJQJ^JaJhExhl5CJaJhExhF5CJaJ#h@"hF5CJOJQJ^JaJ,jhzhF>*CJOJQJU^JaJ1jh8_>*CJOJQJU^JaJmHnHuvddd$l&`#$/Ifgdkd[$$Ifl0`X) t 6`l0644 layta   "$.02\^bĸĸtZA5hhX5CJaJ1jh8_>*CJOJQJU^JaJmHnHu2j>]hzh) >*CJOJQJU^JaJ#hzhz>*CJOJQJ^JaJ,jhzhz>*CJOJQJU^JaJhX5CJOJQJ^JaJhExhl5CJaJhExhX5CJaJh85CJaJ&h@"h5>*CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh8_5CJOJQJ^JaJ2vdd$l&`#$/Ifgdkd\$$Ifl(0`X) t 6`l0644 layt8_bdxz|`׽~o`WKW?W3hExhF5CJaJhExhAB5CJaJhExh5CJaJh85CJaJhX5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ&h@"hX5>*CJOJQJ^JaJ#h@"hX5CJOJQJ^JaJ1jh8_>*CJOJQJU^JaJmHnHu2j]hzh) >*CJOJQJU^JaJ#hzhz>*CJOJQJ^JaJ,jhzhz>*CJOJQJU^JaJbd vqqqqh\\ $$Ifa$gd9 $Ifgd9gdFkdX^$$Ifl0`X) t 6`l0644 layta`bd  "$&024ӿӿӫӔt\tDt.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/j_hkhFCJOJQJU^JaJ#jhFCJOJQJU^JaJhFCJOJQJ^JaJ,h#hF5B*CJOJQJ^JaJph&hF5B* CJOJQJ^JaJphf&h 35B* CJOJQJ^JaJphf,ht^hF5B* CJOJQJ^JaJphfh8_h8_5CJaJhF5CJaJ  4\qhh\ $$Ifa$gd9 $Ifgd9kd _$$IflFhX |)&H $  (6    44 lapytG@46JLNXZ\^`tvxٛrX?r-#jhFCJOJQJU^JaJ1jh8_5CJOJQJU^JaJmHnHu2j`hk ehF5CJOJQJU^JaJ#hk ehF5CJOJQJ^JaJ,jhk ehF5CJOJQJU^JaJhFCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jh`hzhFCJOJQJU^JaJ hzhFCJOJQJ^JaJ)jhzhFCJOJQJU^JaJv $$Ifa$gd9 $Ifgd9tkda$$IflFhX |)'H $ (6    44 lapytABȰrZC1#hk ehF5CJOJQJ^JaJ,jhk ehF5CJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jbhzhFCJOJQJU^JaJ hzhFCJOJQJ^JaJ)jhzhFCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu#jhFCJOJQJU^JaJ/j1bhkhFCJOJQJU^JaJhFCJOJQJ^JaJ(*,.B϶ϤlT?. hzhFCJOJQJ^JaJ)jhzhFCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jrdhkhFCJOJQJU^JaJ#jhFCJOJQJU^JaJhFCJOJQJ^JaJ#hk ehF5CJOJQJ^JaJ1jh8_5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhk ehF5CJOJQJU^JaJ2j!chk ehF5CJOJQJU^JaJ,TVv $$Ifa$gd9 $Ifgd9tkdc$$IflFhX |)'H $ (6    44 lapytABBDFPRTXZnpr|~ҺҩrX?r0hF5CJOJQJ^JaJ1jh8_5CJOJQJU^JaJmHnHu2jbehk ehF5CJOJQJU^JaJ#hk ehF5CJOJQJ^JaJ,jhk ehF5CJOJQJU^JaJhFCJOJQJ^JaJ hzhFCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu)jhzhFCJOJQJU^JaJ/jdhzhFCJOJQJU^JaJd0240{{{r $Ifgd9gdgd7@&gdFtkdf$$IflFhX |)'H $ (6    44 lapytAB <@B^`bdprt zl^lF/jAghFh9CJOJQJU^JaJhXCJOJQJ^JaJhABCJOJQJ^JaJh[>CJOJQJ^JaJ/jfh8_hs=CJOJQJU^JaJ#jhFCJOJQJU^JaJhFCJOJQJ^JaJhExhF5CJaJhExhAB5CJaJh85CJaJhExhX5CJaJ#hExhX5CJOJQJ^JaJ *,0248<@B02Ⱥ|j|Rj||Ch6CJOJQJ^JaJ/jgh8_hs=CJOJQJU^JaJ#jhCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJhExh5CJaJh85CJaJhExhX5CJaJh?B5CJOJQJ^JaJhXCJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJ#jhFCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu02Z $Ifgd9pkdGh$$Iflh|)&(0(644 lap yt?d24HJLVXZ\^`bdꘉzk\H1,h.h5B* CJOJQJ^JaJphf&hX5B* CJOJQJ^JaJphfhX5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ hkhCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jhhXhCJOJQJU^JaJ hXhCJOJQJ^JaJ)jhXhCJOJQJU^JaJ Z\^`ddf.||oi|W$@&`#$/Ifgd@&gd> & Fdh@&gd9*@&gd[>(@&gdXgd[>pkdki$$Ifl@h|)&(0(644 lap yt  &(4:<>RTV{cC{>j jh9*h-5>*B*CJOJQJU^JaJph/h9*h9*5>*B*CJOJQJ^JaJph8jh9*h9*5>*B*CJOJQJU^JaJphh9*5CJaJhQh[>5CJaJ&h5B* CJOJQJ^JaJphf,h.h5B* CJOJQJ^JaJphf&hD_5B* CJOJQJ^JaJphf&h.5B* CJOJQJ^JaJphfV`bdfjlrvĸ}qeqZRZG<hQh[>CJaJhQhQCJaJhExCJaJhQhCJaJhQh[>5CJaJhQh5CJaJh85CJaJhQh-5CJaJh9*5CJaJh{Ph{P5CJaJ h[>h{PCJOJQJ^JaJh9*h[>5CJaJ8jh9*h9*5>*B*CJOJQJU^JaJph;jh9*h9*5>*B*CJU^JaJmHnHphu *,0248:>BVꘊymd[OC7mhQhF5CJaJhQh )5CJaJhQh5CJaJh85CJaJh9*5CJaJhQh{P5CJaJ h{PhG@CJOJQJ^JaJh@"CJOJQJ^JaJ hQh[>CJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jjhQh[>CJOJQJU^JaJ hQh[>CJOJQJ^JaJ)jhQh[>CJOJQJU^JaJ.0248r$@&`#$/Ifgd )@&gdF@&gd>nkdj$$Ifl,`'' 6`@0'64 layt &(*46:<>raM6,h@hN[5B* CJOJQJ^JaJphf&h@"hRH5>*CJOJQJ^JaJ h@"5>*CJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jkh@hFCJOJQJU^JaJ h@hFCJOJQJ^JaJ)jh@hFCJOJQJU^JaJhQhF5CJaJhQhQCJaJhExCJaJhQh{PCJaJ8:<>n p |fUHL$If^H`Lgd?d & F $If`gd8^gd?d@&gd@"gd>nkdl$$Ifl,`'' 6`@0'64 layt )n p r t B!յtcQB9-hQh5CJaJh85CJaJhx+5CJOJQJ^JaJ#h}4$h?d6CJOJQJ^JaJ h?dhN[CJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/j~mh?dh) CJOJQJU^JaJ h?dh?dCJOJQJ^JaJ)jh?dh?dCJOJQJU^JaJhQh?dCJaJhQh?d6CJaJhQh?d5CJaJ#h?dh?d6CJOJQJ^JaJp r $Ifgd9skdl$$Ifs4j)&(0(644 sa'f4p ytG8 j!l!"||kHL$If^H`Lgd- @&`gd@&gd.skdm$$Ifs4@j)&(0(644 sa'f4p ytG8B!F!H!d!f!h!j!l!n!r!x!"""""0"и𬣚p\E0)hdHhB* CJOJQJ^JaJphf,h?h5B* CJOJQJ^JaJphf&h5B* CJOJQJ^JaJphf/hdHh56B* CJOJQJ^JaJphf#h?h>*CJOJQJ^JaJhQ5CJaJh85CJaJhQh5CJaJ/jnh8_hs=CJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ#jhCJOJQJU^JaJh5CJOJQJ^JaJ"""j""" $Ifgd9EkdUo$$IflP&% t%644 la ytdH0"<">"R"T"V"`"b"d"f"h"~""""ӎ}h}Q?#hdHh>*CJOJQJ^JaJ,jhdHh>*CJOJQJU^JaJ)hdHhB* CJOJQJ^JaJphf hdHhdHCJOJQJ^JaJ1jh8_>*CJOJQJU^JaJmHnHu2johdHh.>*CJOJQJU^JaJ#hdHhdH>*CJOJQJ^JaJ,jhdHhdH>*CJOJQJU^JaJ)hdHhdHB* CJOJQJ^JaJphf""""""""""""""""""϶ϥ{{iO϶i=#h?h>*CJOJQJ^JaJ2jphdHh>*CJOJQJU^JaJ#hdHh>*CJOJQJ^JaJ)hdHhdHB* CJOJQJ^JaJphf)hdHhB* CJOJQJ^JaJphf hdHhCJOJQJ^JaJ1jh8_>*CJOJQJU^JaJmHnHu,jhdHh>*CJOJQJU^JaJ2jlphdHh>*CJOJQJU^JaJ""#`###PGGGG $IfgddHkd\q$$Ifl\ &Z     t(%644 la p(ytdH"#,#.#8#:#N#P#R#\#^#`#t#~###ҽeL7Ҩ)hdHhB* CJOJQJ^JaJphf1jh8_>*CJOJQJU^JaJmHnHu2jrhdHh.>*CJOJQJU^JaJ#hdHhdH>*CJOJQJ^JaJ,jhdHhdH>*CJOJQJU^JaJ)hdHhdHB* CJOJQJ^JaJphf)hdHhdHB* CJOJQJ^JaJph)hdHhB* CJOJQJ^JaJph/hdHh56B* CJOJQJ^JaJph################϶ϡwbP6϶ϡ2jshdHh.>*CJOJQJU^JaJ#hdHhdH>*CJOJQJ^JaJ)hdHhdHB* CJOJQJ^JaJphf)hdHhB* CJOJQJ^JaJph)hdHhdHB* CJOJQJ^JaJph)hdHhB* CJOJQJ^JaJphf1jh8_>*CJOJQJU^JaJmHnHu,jhdHhdH>*CJOJQJU^JaJ2j8shdHh.>*CJOJQJU^JaJ####$$${{sne $Ifgd]gd & Fgd8gd%~kd(t$$Ifl\ &Z    t%644 la ytdH### $($$$$$$$$$$$ҷxiR@&R2juh8_hs=5CJOJQJU^JaJ#hnOh]5CJOJQJ^JaJ,jhnOh]5CJOJQJU^JaJh]5CJOJQJ^JaJ,h=h]5B* CJOJQJ^JaJphf&h]5B* CJOJQJ^JaJphf&h 35B* CJOJQJ^JaJphfh5CJOJQJ^JaJhQhN[5CJaJhQh%5CJaJh.5CJOJQJ^JaJ#h?h>*CJOJQJ^JaJ$$$$%2%W%&zzzzzz $IfgdA|kd u$$Ifl|)(  t 0(644 la9p yt-$$$$$$$$$$$$%%%#%$%%%1%2%3%A%B%C%T%ܯܗ܆n]E/jwh8_hs=CJOJQJU^JaJ hnOhN[CJOJQJ^JaJ/j#wh8_hs=CJOJQJU^JaJ h=h]CJOJQJ^JaJ/jvh8_hs=CJOJQJU^JaJ/j;vh8_hs=CJOJQJU^JaJ)jhnOh]CJOJQJU^JaJ hnOh]CJOJQJ^JaJ#hnOh]5CJOJQJ^JaJT%V%W%X%f%g%h%~%%%%%%& & &&&ᔆnVD5h]5CJOJQJ^JaJ#hAhA>*CJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jxhAhaCJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJh]CJOJQJ^JaJ/j xh8_hs=CJOJQJU^JaJ)jhnOh]CJOJQJU^JaJ hnOh]CJOJQJ^JaJh-CJOJQJ^JaJ&&&&&N&zqq $Ifgd%gd%kdx$$Ifl0I|)|3 t0(644 la9yt-&&"&$&&&(&<&>&@&J&L&N&P&t&v&&&֭l[D,/j{h?h%CJOJQJU^JaJ,h%h%5B* CJOJQJ^JaJphf h?h?CJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jyh?h%CJOJQJU^JaJ h?h%CJOJQJ^JaJ)jh?h%CJOJQJU^JaJ&h%5B* CJOJQJ^JaJphf,h=h%5B* CJOJQJ^JaJphf#h h]5CJOJQJ^JaJN&P&t&&kbb $Ifgd%kd6z$$Ifl@0|)!  t 0(644 la9pyt?d&&&&&&&&&&@'B'R'( ("(l(n(||m[m[D0&h9*5B*CJOJQJ^JaJph33,hmh9*5B* CJOJQJ^JaJphf#h0h9*6CJOJQJ^JaJh9*6CJOJQJ^JaJhQh9*CJaJh9*5CJaJhQh9*5CJaJh9*CJOJQJ^JaJ,h=h%5B* CJOJQJ^JaJphf h?h%CJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu)jh?h%CJOJQJU^JaJ&&&&B'"($(.(:(pkkb]HHH$$&`#$/Ifa$gd-gd9*`gd9*gd%kd~{$$Ifl@0|)!  t 0(644 la9p yt?d:(D(R(\(l(n(((()D)l))$&`#$/Ifgd-Ff}$$&`#$/Ifa$gd- n((((((((((((((((( ) ))))))2)ɱי׈pי׈Xי׈/jJhzh9*CJOJQJU^JaJ/j؀hzh9*CJOJQJU^JaJ hjh9*CJOJQJ^JaJ.jh9*CJOJQJU^JaJmHnHu/jZhzh9*CJOJQJU^JaJh9*CJOJQJ^JaJ#jh9*CJOJQJU^JaJ,hh9*5B* CJOJQJ^JaJphf2)4)6)@)B)D)F)Z)\)^)h)j)l)n))))))))))սլ՞սլ՞nսլZEZ)h0h9*B* CJOJQJ^JaJphf&h9*5B*CJOJQJ^JaJph33/jhzh9*CJOJQJU^JaJ/j.hzh9*CJOJQJU^JaJh9*CJOJQJ^JaJ hjh9*CJOJQJ^JaJ.jh9*CJOJQJU^JaJmHnHu#jh9*CJOJQJU^JaJ/jhzh9*CJOJQJU^JaJ))kd*$$Ifl֞l t`v" ( 0 t 6`0(44 layt-)))))))))))*<*d***FfՅ$$&`#$/Ifa$gd-$&`#$/Ifgd-))))))))))*********,*.*8*:*<*>*R*T*V*`*b*d*ĬՔ|ՔdՔLՔ/jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ/j@hD9[h9*CJOJQJU^JaJ/jˆhD9[h9*CJOJQJU^JaJ.jh9*CJOJQJU^JaJmHnHu/jDhD9[h9*CJOJQJU^JaJ hD9[h9*CJOJQJ^JaJ)jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ)h*Jh9*B* CJOJQJ^JaJphfd*f*z*|*~***************ّ}hVA)jh?h9*CJOJQJU^JaJ#h9*B* CJOJQJ^JaJphf)h*Jh9*B* CJOJQJ^JaJphf&h9*5B*CJOJQJ^JaJph33/jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ.jh9*CJOJQJU^JaJmHnHu/j<hD9[h9*CJOJQJU^JaJ hD9[h9*CJOJQJ^JaJ)jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ**kd8$$Ifl֞l t`v" ( 0 t 6`0(44 layt-********+++++++,+.+0+:+<+>+@+T+ª•oWoo?oo/j2hD9[h9*CJOJQJU^JaJ/jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ hD9[h9*CJOJQJ^JaJ)jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ)h*Jh9*B* CJOJQJ^JaJphf.jh9*CJOJQJU^JaJmHnHu)jh?h9*CJOJQJU^JaJ/j<h?h9*CJOJQJU^JaJ h?h9*CJOJQJ^JaJ**+>+f++++$$&`#$/Ifa$gd-$&`#$/Ifgd-T+V+X+b+d+f+h+|+~++++++++++++++++++++ҺҩҩҺҩҩyҺҩҩaҺҩM&h9*5B*CJOJQJ^JaJph33/j*hD9[h9*CJOJQJU^JaJ/jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ/j.hD9[h9*CJOJQJU^JaJ hD9[h9*CJOJQJ^JaJ.jh9*CJOJQJU^JaJmHnHu)jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ/jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ++kd$$Ifl֞l t`v" ( 0 t 6`0(44 layt-+++,, ,,,,,.,0,2,<,>,@,B,V,X,Z,d,f,h,j,~,ĬՔnVnn>nn/jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ/j"hD9[h9*CJOJQJU^JaJ hD9[h9*CJOJQJ^JaJ)jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ.jh9*CJOJQJU^JaJmHnHu/jh?h9*CJOJQJU^JaJ h?h9*CJOJQJ^JaJ)jh?h9*CJOJQJU^JaJ)h*Jh9*B* CJOJQJ^JaJphf+,@,h,,,,-$$&`#$/Ifa$gd-$&`#$/Ifgd-~,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,--- -ҺҩҩҺҩҩyҺҩҩaҺҩM&h9*5B*CJOJQJ^JaJph33/jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ/jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ/jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ hD9[h9*CJOJQJ^JaJ.jh9*CJOJQJU^JaJmHnHu)jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ/jhD9[h9*CJOJQJU^JaJ- -kd$$Ifl֞l t`v" ( 0 t 6`0(44 layt- -J-L-`-b-d-n-p-r-t-v-x-z-ϷxjVB0'hEx5CJaJ#h#qhEx5CJOJQJ^JaJ&h1Js6B*CJOJQJ^JaJph33&h9*5B*CJOJQJ^JaJph33h9*CJOJQJ^JaJ=jh9*5>*B*CJOJQJU^JaJmHnHphu>j(h?h9*5>*B*CJOJQJU^JaJph/h?h9*5>*B*CJOJQJ^JaJph8jh?h9*5>*B*CJOJQJU^JaJph&h9*5B*CJOJQJ^JaJph -r-t-v-x- .".xsnaX $Ifgds= $If`gds=gdExgdtkd$$Ifl(( t 6`0(44 layt-$&`#$/Ifgd-z-~----. .".$.,.@.F.H.\.^.`.j.l.ϽtcHt-t4jh8_5>*CJOJQJU^JaJmHnHu5jh hEx5>*CJOJQJU^JaJ hEx5>*CJOJQJ^JaJ)jhEx5>*CJOJQJU^JaJhEx5CJOJQJ^JaJ,h1JshEx5B*CJOJQJ^JaJph3fhExCJOJQJ^JaJ#h?hEx>*CJOJQJ^JaJ#h#qhEx5CJOJQJ^JaJhEx5CJaJhQhEx5CJaJh85CJaJ".$.p../|p $$Ifa$gds= $If]gds= $Ifgds=lkdR$$IflX%$ t0%6T44 la yts=l.n.p............... /ǹrWF hhExCJOJQJ^JaJ4jh8_5>*CJOJQJU^JaJmHnHu5j[hhEx5>*CJOJQJU^JaJ&hhEx5>*CJOJQJ^JaJ/jhhEx5>*CJOJQJU^JaJhExCJOJQJ^JaJ,h1JshEx5B*CJOJQJ^JaJph3f#h#qhEx5CJOJQJ^JaJhEx5CJOJQJ^JaJ / ////// /"/$/&/*/./|////////̢̱~jaXL@L@L@L@LhQhM5CJaJhQhG85CJaJh85CJaJhEx5CJaJ&hEx6B*CJOJQJ^JaJph33#h?hEx>*CJOJQJ^JaJ#h#qhEx5CJOJQJ^JaJhEx5CJOJQJ^JaJ4jh8_5>*CJOJQJU^JaJmHnHu/jhhEx5>*CJOJQJU^JaJ5jӗhhEx5>*CJOJQJU^JaJ/ /"/$/ 00lgg^U $Ifgd) `gdG8gdkdK$$IflF@ &   t0%6    44 la yts=///000 0&0(0*0000000000иުМЪv^Fv4#hN[hM5CJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jLhhMCJOJQJU^JaJ hhMCJOJQJ^JaJ)jhhMCJOJQJU^JaJh1JsCJOJQJ^JaJhMCJOJQJ^JaJ/jh8_hs=CJOJQJU^JaJhG8CJOJQJ^JaJ#jhG8CJOJQJU^JaJhG85CJOJQJ^JaJ000 $Ifgd) pkd$$Ifl(&(0(644 la p yta000011x $Ifgd9`gdG8gd.pkdĚ$$Ifl(&(0(644 la p ytG800000b1j1l11111111ƷyjYH:h.CJOJQJ^JaJ hG@h.CJOJQJ^JaJ hG@hG8CJOJQJ^JaJh.5CJOJQJ^JaJ/jph8_hs=CJOJQJU^JaJ hG8h.CJOJQJ^JaJ)jhG8h.CJOJQJU^JaJhG85CJOJQJ^JaJhQh.5CJaJhQhG85CJaJh85CJaJhEx5CJaJh1Js5CJOJQJ^JaJ112 $Ifgd9pkd$$Ifl(&(0(644 la p yta112 2 22222 2"2&2*2222ٚvj^L=h1Js5CJOJQJ^JaJ#h#qh#q5CJOJQJ^JaJhQh#q5CJaJhQhG85CJaJh85CJaJhQh|5CJaJha5CJOJQJ^JaJh.5CJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jhh.CJOJQJU^JaJ hh.CJOJQJ^JaJ)jhh.CJOJQJU^JaJ222 23R3|s $Ifgd9 hL^h`LgdG8@&gd.pkd0$$Ifl(&(0(644 la p yt223333"3T3V3j3l3n3x3z3|3~3겤pX@p/ hkh7nCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/j-hh7nCJOJQJU^JaJ hh7nCJOJQJ^JaJ)jhh7nCJOJQJU^JaJh7nCJOJQJ^JaJhG8CJOJQJ^JaJh7n5CJOJQJ^JaJ/jܝh8_hs=CJOJQJU^JaJ h1Jsh#qCJOJQJ^JaJ)jh1Jsh#qCJOJQJU^JaJR3T3|3 $Ifgd9pkdj$$Ifs(&(0(644 sa p yta|3~3333344444{oo $$Ifa$gd1Js $Ifgd@&gd>gd,pkd$$Ifs@(&(0(644 sa p yt?d ~333333333+404B4C4G4T4ȱri]QCQ]5hQh 56CJaJhQh56CJaJhQh5CJaJhQhx+5CJaJhG@5CJaJ,hx+hx+5B* CJOJQJ^JaJphf&h,5B* CJOJQJ^JaJphf&hx+5B* CJOJQJ^JaJphf,hx+h,5B* CJOJQJ^JaJphf&h1Js5B* CJOJQJ^JaJphf h,56CJOJQJ^JaJ#hQh,5CJOJQJ^JaJT4Z444444444455&5ѽ{m\H9h5CJOJQJ^JaJ&jh5CJOJQJU^JaJ h5CJOJQJ\^JaJhCJOJQJ^JaJ)h 5>*B*CJOJQJ^JaJph/hah5>*B*CJOJQJ^JaJph)h9*5>*B*CJOJQJ^JaJph&h!k h56CJOJQJ^JaJhG@hG@5CJaJha5CJaJhQhx+5CJaJhQhx+56CJaJ 445666qh\\ $$Ifa$gdZ: $IfgdZ:kdZ$$IflFxt"&$   `"6    44 lapyt)U&5'56 6 666$6&6(626466686d6f6z6|6~6ҹҧҘ~ҹҧp_Mp5M/jThk ehCJOJQJU^JaJ#jhCJOJQJU^JaJ hahCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ2jԡhk eh5CJOJQJU^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hv1h5CJOJQJ^JaJ1jh8_5CJOJQJU^JaJmHnHu&jh5CJOJQJU^JaJ2jThk eh5CJOJQJU^JaJ6686d666qh\\ $$Ifa$gda $IfgdakdT$$IflFxt"'$   ``"6    44 lapyt)U~66666666666666666667777"7$7(7X7Z7n7ȰȟȇoȟZ)jhahCJOJQJU^JaJ/jХhk ehCJOJQJU^JaJ/j\hk ehCJOJQJU^JaJ hahCJOJQJ^JaJ/jԣhk ehCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ#jhCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu6666&7qh\\ $$Ifa$gda $IfgdakdT$$IflFxt"'$   `"6    44 lapyt)U&7(7777qh\\ $$Ifa$gda $IfgdakdP$$IflFxt"'$   `"6    44 lapyt)Un7p7r7|7~7777777777777777ҺҩkSO7SO/jNh0hCJOJQJU^JaJh.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jΧh0hCJOJQJU^JaJ h0hCJOJQJ^JaJ)jh0hCJOJQJU^JaJ hahCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu)jhahCJOJQJU^JaJ/jXhahCJOJQJU^JaJ777"*J*qh\\ $$Ifa$gda $IfgdakdΨ$$IflFxt"'$   `"6    44 lapyt)U77777777778***** *"*$*8*̴ݜ̇vtv\D@vh.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jLh0hCJOJQJU^JaJU h0hCJOJQJ^JaJ)jh0hCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/j֩hahCJOJQJU^JaJ hahCJOJQJ^JaJ)jhahCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Total Visits** FORMTEXT       FORMTEXT      Primary Care Services FORMTEXT       FORMTEXT      Dental Services FORMTEXT       FORMTEXT      Other (please specify)  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      **Total visits can be defined as total number of duplicate patients Additional details/comments: (optional)  FORMTEXT       IBC CHARITABLE MEDICAL CARE GRANT PROGRAM Grant Application Narrative  Description of Grant Purpose Please provide the following information in this order. Do not use more than 3 pages, exclusive of attachments. Needs Assessment Describe the situation  opportunity, problem, issue, need, and the community  that your proposal addresses, and how that need was determined.  FORMTEXT       Goals and activities State the key objectives of your grant proposal. Provide a description of the measurable activities through which you will accomplish each objective. Who will carry out these activities (if this is a collaboration, briefly describe the partners). Explain how the proposed activities will impact the designated community or population.  FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Evaluation Explain how you will measure success in achieving your goals and objectives. How will your results be used, disseminated, or publicized? How do you plan to sustain your results after the funding has expired?  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Date submitted:  FORMTEXT       IBC CHARITABLE MEDICAL CARE GRANT PROGRAM List of Supporting Documents Please submit the following information along with the completed application in the order below. Organizational Information Please provide the following descriptions in 2 pages or less: Brief summary of Organization s history and mission. Description of current programs, activities, strengths/accomplishments, and challenges faced by your organization (highlighting the past year). Financial Information For ALL grants, please submit the following information: Itemized budget for how this specific grant will be used. Identify each source of revenue, the amount, and whether funds are either committed or pending. If request is for a multi-year grant, include multi-year program budget. Annual operating budget and actual income and expenses for most recently completed fiscal year AND for current year-to-date. Organization s most recent AUDITED financial statement (if budget greater than $100,000) or Form 990 (if budget between $25,000 and $100,000). If neither document is available, include unaudited financial statements. Other Supporting Materials Latest annual report or summary of the organization s prior year activities. Current board list with members employment affiliations, constituencies, and years served. An organizational chart (if applicable) and a one-paragraph description of key staff. Letters of agreement from any collaborating or affiliated agencies, if applicable. Letters of support and/or recent reviews or articles, if available. Please submit the completed CMC Grant application electronically to courtney.smith@ibx.com Courtney Smith Social Mission Programs Analyst Independence Blue Cross 1901 Market St., 28th floor Philadelphia, PA 19103Supporting documents and materials in hard copy format can be sent through regular postal service to the following address: For more information, please contact Courtney Smith: Phone: 215.241.4862 E-mail: courtney.smith@ibx.com Fax: 215.241.3543  HYPERLINK "http://www.ibx.com\\socialmission" www.ibx.com\social_mission FOR SOCIAL MISSION DEPT USE ONLY Date Received  FORMTEXT       ASSIGNED APPLICATION #:  FORMTEXT       Date Reviewed  FORMTEXT       Date of Applicant Notification:  FORMTEXT       OUTCOME:  FORMDROPDOWN  Details:  FORMTEXT           PAGE  CHARITABLE MEDICAL CARE GRANT PROGRAM  Grant Application Instructions Renewal Grant Application 2 ( PAGE 7) CHARITABLE MEDICAL CARE GRANT PROGRAM  Grant Application Cover Summary CHARITABLE MEDICAL CARE GRANT PROGRAM  Grant Application Cover Summary CHARITABLE MEDICAL CARE GRANT PROGRAM  Grant Application Narrative  Description of Grant Purpose CHARITABLE MEDICAL CARE GRANT PROGRAM  List of Supporting Documents CHARITABLE MEDICAL CARE GRANT PROGRAM  Social Mission Dept Record 8*:*<*F*H*J*L*N*b*d*f*p*r*t*v**ҺҶjR@#jhCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jThahCJOJQJU^JaJ hahCJOJQJ^JaJ)jhahCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJh.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu)jh0hCJOJQJU^JaJ/j̪h0hCJOJQJU^JaJJ*L*t***qh\\ $$Ifa$gda $IfgdakdL$$IflFxt"'$   `"6    44 lapyt)U******************+սկկսկrcIr01jh8_5CJOJQJU^JaJmHnHu2jhoh5CJOJQJU^JaJh5CJOJQJ^JaJ&jh5CJOJQJU^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ/jNh?hCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu#jhCJOJQJU^JaJ/j̬h?hCJOJQJU^JaJ*** +4+qh\\ $$Ifa$gd $IfgdZ:kdЭ$$IflFxt"'$   `"6    44 lapyt)U+ + ++"+$+&+0+2+4+6+b+d+x+z+|+˱ڊydS;d/jhC|hCJOJQJU^JaJ hC|hCJOJQJ^JaJ)jhC|hCJOJQJU^JaJ hahCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ1jh8_5CJOJQJU^JaJmHnHu2jfhoh5CJOJQJU^JaJh5CJOJQJ^JaJ#h&h5CJOJQJ^JaJ&jh5CJOJQJU^JaJ4+6+b+++qh\\ $$Ifa$gd $IfgdZ:kd$$IflFxt"'$   ``"6    44 lapyt)U|+++++++++++++++++++++,,, ,",$,&,T,ӾϘӾoӾWϘ/jhC|hCJOJQJU^JaJ/jhC|hCJOJQJU^JaJ hahCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ/jthC|hCJOJQJU^JaJ hC|hCJOJQJ^JaJh)jhC|hCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu++++$,qh\\ $$Ifa$gd $IfgdZ:kd$$IflFxt"'$   `"6    44 lapyt)U$,&,|,,,qh\\ $$Ifa$gd $IfgdZ:kd$$IflFxt"'$   `"6    44 lapyt)UT,V,j,l,n,x,z,|,~,,,,,,,,,,,,,,ٔkSO7SO/jhC|hCJOJQJU^JaJh.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jhC|hCJOJQJU^JaJ hC|hCJOJQJ^JaJ)jhC|hCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jhahCJOJQJU^JaJ hahCJOJQJ^JaJ)jhahCJOJQJU^JaJ,,,-F-qh\\ $$Ifa$gd $IfgdZ:kd$$IflFxt"'$   `"6    44 lapyt)U,,,,,,,,,, ------ -4-̴ݜ̇v^FBvh.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/j hC|hCJOJQJU^JaJ hC|hCJOJQJ^JaJ)jhC|hCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jhahCJOJQJU^JaJ hahCJOJQJ^JaJ)jhahCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ4-6-8-B-D-F-H-J-^-`-b-l-n-p-r--ҺҶjRA hC|hCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/j hahCJOJQJU^JaJ hahCJOJQJ^JaJ)jhahCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJh.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu)jhC|hCJOJQJU^JaJ/jhC|hCJOJQJU^JaJF-H-p---qh\\ $$Ifa$gd $IfgdZ:kd $$IflFxt"'$   `"6    44 lapyt)U--------------J.L...ҺҶҥҺҶm\H7 h\lL5>*CJOJQJ^JaJ&h'Oh'O5>*CJOJQJ^JaJ hEx5>*CJOJQJ^JaJ#h?dh,6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ/jhC|hCJOJQJU^JaJ hC|hCJOJQJ^JaJh.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu)jhC|hCJOJQJU^JaJ/jhC|hCJOJQJU^JaJ--J.L..///qhccPPKgd8_$ d7$8$H$a$gdD_gd'O`gd,kd$$IflFxt"'$   `"6    44 lapyt)U..........//N///иޠޒ~g~TA1hD_5B*OJQJ^Jph$h= h= 5B*OJQJ^Jph$h= hD_5B*OJQJ^Jph,h!hD_5B*CJOJQJ^JaJph3f&hD_5B*CJOJQJ^JaJph3fh\lLCJOJQJ^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jh}4$haCJOJQJU^JaJh}4$CJOJQJ^JaJ#jh}4$CJOJQJU^JaJh\lL5CJOJQJ^JaJ//,0.0t0v000t1x111111Ϸ~l]K3/jh9B*CJOJQJU\^JaJph)%&#h8h85B*CJ\aJph)%&hG@5B*CJ\aJph)%&#h8hG@5B*CJ\aJph)%&h955B*CJ\aJph)%&#h8h95B*CJ\aJph)%&/h95hz5B* CJOJQJ\^JaJphf/h95h95B* CJOJQJ\^JaJphfh6CJaJh95h= 6CJaJh95hD_6CJaJh955B*OJQJ^Jph/t0v00111 $7$8$H$Ifgd 7$8$H$^gd1Js h7$8$H$^hgd95 & F d7$8$H$^gd95 7$8$@&H$gd9L`Lgd9511111111122ζlT<$/h95h/e5B* CJOJQJ\^JaJphf/h95hF5B* CJOJQJ\^JaJphf/hkhz5B*CJOJQJ\^JaJph)%&)h95B*CJOJQJ\^JaJph)%&,h9h9B*CJOJQJ\^JaJph)%&:jh8_B*CJOJQJU\^JaJmHnHph)%&u/jh9B*CJOJQJU\^JaJph)%&;jh9h9B*CJOJQJU\^JaJph)%&&h9B*CJOJQJ\^JaJph)%& 1111122P34paaJ & F 7$8$@&H$`gd87$8$@&H$`gd1Js & F d7$8$H$^gd95 7$8$H$gd lkdr$$Ifl@\(( t0644 laytz2222222P3444444ǶLjq_Q9_/jhEhkCJOJQJU^JaJhkCJOJQJ^JaJ#jhkCJOJQJU^JaJ,hd3hw@5B*CJOJQJ^JaJph)%&h8hFB*CJaJph)%& h8h/e5B*CJaJph)%&h85B*CJaJph)%& h8h 5B*CJaJph)%& h8hF5B*CJaJph)%&&h/e5B*CJOJQJ^JaJph)%&&h85B*CJOJQJ^JaJph)%& 4444455B5BIkda$$Ifl('#(#(644 la]p ytgjIkdp$$Ifl('#(#(644 la]p ytgj $Ifgd 7$8$@&H$gd> & F 7$8$@&H$`gd844444455 55555052545>5@5D5F5Z5\5^5h5j5n5Ķ~褶f褶N褶/jh^)h%CJOJQJU^JaJ/jh^)h%CJOJQJU^JaJ/jh^)h%CJOJQJU^JaJh^)CJOJQJ^JaJ#jh^)CJOJQJU^JaJhkCJOJQJ^JaJ#hkB*CJOJQJ^JaJph#jhkCJOJQJU^JaJ.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHuB5D5l5n55dIkd_$$Ifl('#(#(644 la]p ytgj $IfgdIkd`$$Ifl('#(#(644 la]p ytgjn5p5555555555555&6:6P6ߝpXOC7Ch8h8_5CJaJh8h#5CJaJh85CJaJ/h95h/e5B* CJOJQJ\^JaJphf/h95hk5B* CJOJQJ\^JaJphf)h#5B*CJOJQJ\^JaJph)%&#hkB*CJOJQJ^JaJph)%&.jh8_CJOJQJU^JaJmHnHu/jh.7 haCJOJQJU^JaJh.7 CJOJQJ^JaJ#jh.7 CJOJQJU^JaJ555555R66`7b77|oofX $7$8$H$Ifgd 7$8$H$gd# 7$8$H$`gd1Js 7$8$H$`gd8_ & F d7$8$H$^gd95 7$8$@&H$gd> 7$8$H$gd IkdP$$Ifl('#(#(644 la]p ytgj P6R6V6X6\6f6h6r6666667 7`7b7d7x7z7|7òԡmVm9V8jh#hB*CJOJQJU^JaJph)%&,jh#B*CJOJQJU^JaJph)%&#h#B*CJOJQJ^JaJph)%& h8h85B*CJaJph)%& h8h5B*CJaJph)%& h8hG5B*CJaJph)%& h8h 5B*CJaJph)%& h8h(5B*CJaJph)%& h8h#5B*CJaJph)%&h85B*CJaJph)%&h8h/e5CJaJ|77777777777777777777778̺̺̺̺̺iW:i8jh.7 haB*CJOJQJU^JaJph)%&#h.7 B*CJOJQJ^JaJph)%&,jh.7 B*CJOJQJU^JaJph)%&8jh#hB*CJOJQJU^JaJph)%&8jh#hB*CJOJQJU^JaJph)%&#h#B*CJOJQJ^JaJph)%&,jh#B*CJOJQJU^JaJph)%&7jh8_B*CJOJQJU^JaJmHnHph)%&u777 $7$8$H$IfgdlkdA$$Ifl(( t0(644 lalyt.7 777 $7$8$H$IfgdlkdJ$$Ifl(( t0(644 lalyt.7 778 $7$8$H$IfgdlkdS$$Ifl(( t0(644 lalyt.7 88 8 8 8"8$8.808486888:8X8Z8׺׉r]K: h8hgj5B*CJaJph#h8hgj5>*B*CJaJph)hgj5>*B*CJOJQJ^JaJph,hgjhgj5B* CJOJQJ^JaJphf)h75>*B*CJOJQJ^JaJph337jh8_B*CJOJQJU^JaJmHnHph)%&u8jh.7 haB*CJOJQJU^JaJph)%&#h.7 B*CJOJQJ^JaJph)%&,jh.7 B*CJOJQJU^JaJph)%&8 828 $7$8$H$Ifgdlkd\$$Ifl(( t0(644 lalyt.7 28486888:888899mm] d7$8$H$gd= $ d7$8$H$a$gd= $a$gdgjgd<gd7lkde$$Ifl(( t0(644 lalyt.7 Z8\8p8r8t8~888888889 9,9׽׌xaxQ>2)h= 6CJaJhD_h= 6CJaJ$h= h= 5B*OJQJ^Jphh= 5B*OJQJ^Jph,h!h= 5B*CJOJQJ^JaJph3f&h= 5B*CJOJQJ^JaJph3f h8hz5B*CJaJph?jh8h8_5>*B*CJOJQJUaJmHnHphu2jh8ha5>*B*CJUaJph#h8hgj5>*B*CJaJph,jh8hgj5>*B*CJUaJph,9`9999999::j:l:::::::͵}mZI;IhlB*OJQJ^Jph)%&!h9hzB*OJQJ^Jph)%&$h= hLWL5B*OJQJ^Jph)%&h= 5B*OJQJ^Jph)%&he5B*OJQJ^Jph)%&$h= h= 5B*OJQJ^Jph)%&)hz5B* CJOJQJ\^JaJphf/hzhz5B* CJOJQJ\^JaJphf'hzh= 5B*OJQJ\^Jphh'6CJaJh= 6CJaJhD_h= 6CJaJ99::::<<<H<<m] pd7$8$H$gdz & F hd7$8$H$`gd95 d7$8$H$gdz & F  d7$8$H$^gdLWL & F   d7$8$H$`gdLWL phd7$8$H$`hgd95 & F hd7$8$H$`gd95 d7$8$H$gdz ::<<<H<<N?V???@AvA$C>CDDD˶}l}}[J5)hz5>*B*CJOJQJ^JaJph!hzhzB*OJQJ^Jph)%&!h9h B*OJQJ^Jph)%&!hz5B*OJQJ\^Jph)%&hzB*OJQJ^Jph)%&$h= hz5B*OJQJ^Jph)%&/hzhz5B* CJOJQJ\^JaJphf)hLWL5B*CJOJQJ\^JaJph)%&)hz5B*CJOJQJ\^JaJph)%&!h9hzB*OJQJ^Jph)%&h95B*OJQJ^Jph)%&<<>>??>A@AvABBtC{ggg & F pd7$8$H$gdz & F hd7$8$H$`gdLWL T d$7$8$H$gdz & F T d$7$8$H$gdz d$7$8$H$gdz  hd$7$8$H$^hgdz & F  d$7$8$H$gdz  d$7$8$H$gdz tCDDDD\E`E~EEE&FVF$&#$/If^gdhd7$8$H$^h`gdhd7$8$H$^hgdz & F pd7$8$H$gdz DDDD.EZE\E^E`E|E~EEEEFzeVD6%6% h^hCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hmkh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ)h5>*B*CJOJQJ^JaJph/hEhz5>*B*CJOJQJ^JaJph,hhz5B*CJOJQJ^JaJph/hh5>*B*CJOJQJ^JaJph&h5B*CJOJQJ^JaJph&h'5B*CJOJQJ^JaJph,hh5B*CJOJQJ^JaJphFFFVFXFZFFLGNGPGRG`GGG{mYB0#h^hm5CJOJQJ^JaJ,hhm5B*CJOJQJ^JaJph3f&h5B*CJOJQJ^JaJphh7CJOJQJ^JaJ,hmhm5B* CJOJQJ^JaJphf,hmh75B* CJOJQJ^JaJphf,hmh5B* CJOJQJ^JaJphfh6CJOJQJ^JaJ h^hCJOJQJ^JaJ#h^hCJH*OJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ VFXFPGRGTGVGXGZG\G^G`GGH~upppppppppgdmh^hgd7 d7$8$H$gdukdn$$Ifl n 6064 lap yt GHHHHFHHHPHtHvHHHH IIIIITIII̵pa]WMF<hAKhAK5CJ hAK5CJh8hl5CJ hlCJhlh&5CJOJQJ^JaJ'h^hm0J5CJOJQJ^JaJ2jh^hm5CJOJQJU^JaJ,jh^hm5CJOJQJU^JaJ,hmhm>*B*CJOJQJ^JaJph&hm>*B*CJOJQJ^JaJph#h^hm5CJOJQJ^JaJhmCJOJQJ^JaJHHHtHIIIItJvJ0K2KKKKKKgdl&$d%d&d'dNOPQgdlC$$d%d&d'd(d)f-DM NOPQRSa$gdAKgdlgdmIIIIIIIJJJJJJJFJHJLJNJbJdJfJpJrJtJvJJJJJJJJJJJJJǷͧ͡LJ}͡mͧg]hAKhAK5CJ h&CJjh8hs=CJUjhACJUjh8hs=CJUhAKh85CJ hlCJjh8CJUmHnHujh8hs=CJU h8CJjh8CJU hAKCJ hi5CJhAKhi5CJ hAK5CJhAKhl5CJ$JJJKKKKKK K*K,K.K2KBKJKLKhKjKlKrKtKKKKKKKKK޾踮螒|vlv\lLjh8CJUmHnHujh8hs=CJUjh8CJU h8CJ+jh9*h-5B*CJUphh9*5B*CJphjh9*5B*CJUphhAKh85CJ hlCJjhAKCJUmHnHujph8hAKCJUjhAKCJU hAKCJhAKhAK5CJ hAK5CJKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK(L6L8L:LM@MBMDMFMMMMMMú髣}yi]QHA hN[h9hN[h90JhN[h95CJaJh0gh95CJaJh90JCJOJQJ^JaJh) h'0J5mHnHuhh0J5jhh0J5Uhh5h5CJOJQJ^JaJh|@1h9aJh|@1h9OJQJ^Jh95OJQJ^Jh|@1h95OJQJ^Jh9#hGrh95CJOJQJ^JaJMM*NnNtNvNxNzNNN>OBODOFOHOOOOOOO"P^P`PbPdPfPدğzj^UNJFhk9hs= hN[hLWLhN[hLWL0Jhcs@hLWL5CJaJhLWL0JCJOJQJ^JaJ hN[h0ghN[h0g0JhLWL5CJaJhcs@h0g5CJaJh0g0JCJOJQJ^JaJhcs@5CJaJhcs@hcs@5CJaJh? hN[hcs@hN[hcs@0JhN[hcs@5CJaJh0ghcs@5CJaJhcs@0JCJOJQJ^JaJMvNxNzNDOFOHOOOObPdPfPhPjPlPgdm &#$gd7gd7fPhPjPlPhlh%h9:&P1h/R :pA'|/ =!`"`#$% 61h/R :pAB/ =!"#$% :&P1h/R :pEx/ =!`"`#@$% :&P1h/R :pEx/ =!`"`#@$% 61h/R :pw@/ =!"#$% 61h/R :pw@/ =!"#$% 61h/R :pw@/ =!"#$% HDd o6@~  C FA. mS`TmS`T#" `bGJ[9)_Z 8GDVnGJ[9)_Z 8PNG  IHDRdsRGBPLTEfE???˱dؿAվY}"K D"IDATx^6tl'xɹ=W\TXE I_>5QP,4pPkUqZЛOh@ @(wwOBA((@(B6 BA5BAP  B쟐 PPpg Pzgl ;k;'d Y ?! @(wwOBA((@(B6 BA5BAP  B쟐 PPpg Pzgl ;k;'d Y ?!~v}gChwQo>zg ABߜ`zgChonF@ho:> Flv Ϙ~sRc|Y MW4$qfl{(E`s_J֌[k}F=jhn(jPPncOYh?XCh"6\(+IRZb/Pќ&F9 3%s BߛVAQ0$4ؐPi:VHUR=P iuX,Rb]\58<9qHEvw)*+\TB-kP @`Y[/ "r]+PJvkCs,Ey n͖aoƽ >'߆n\ UOϊ [-A薋kn5jzGm[h}:l ec*f= M=ٿc,I(kIG# >BfKECi%X>PAhDJDE#v.-B㻵BXK#>ث)]˴Q˗.ۛ[*hKq-C_wZ P9qX2~ ii?lJQω&Q֋"Xn" BOtܷ_~:C鎂Bh1BdC۷ -i}@h.`NYq ) m(#z|&DA;:D"'P_ tP;. 8A􎄲 78܉2hy{z B&&8!X%/ HǷ= BlmD8P5_=Ű\L<-BO@!DO%|~8Og2+W?jb@ !N6-O&|?Bg™1B4BJ\/{lB3.g D#o"z6u鄦AFhNtwPn@h\ Q5ug!9}.Y)/' ^hX=&O~*̯JygDm,U eB:b-D>F 8͐@ F4 Pzs4BAn*N9*>@ F4 Pzs4BAn*N9*>@ F4 Pzs4BAn*N9*>@ F4 Pzs4BAn*N9*>@ F4 Pzs4BAn*NgBO0*~@.|./_w3jv(H@~k ` z|u B,ŏ|{:x@~[&ǚ@t~[>3 i#upAU.YP^K sor_B :PCvOha+ܗ' ]\"l/_ЏѸ!*59Ujā o`dt6D 702` @]|@胍@ .>X ƃoFF`A7}#} hk>x 4B5Bl<o`dt6D 702` @]|@胍@ .>X ƃoFF`A7}#} hk>x 4B5Bl<o`dt6D 702` @]|@胍@ .>X ƃoFF@0л@I  Y ցl@wu 4P }Z4D^[}mwO}!kk}ѻk>݂5B_۾5BnAm_O m ׶/zt Ч[@k{@-_[ =] E *?~Ē8/ ǯs~o0fߣR/CM7J ]\_aX޵L٣s(' T3zˏ365[i nޞk):! sB ]p6 ׿ƦKϳG J 'e/~ 25A{4٭w|:d"buh؞"إaʑElB_r˭tYBlnEPs}1̷%ڞeͺ5 X%YO-29c;Y-ߕHҞ_g٣Ep1iH҄|M| BlUٿaq=[k{ÑM2mwpbINLqbSw7xvf}`|_ Ҥ/ok%ܰ "G/'s<0+.jNk!xOՏC$6׻ŵl|`ܰQv6wlA~#3QBcY OC:#0y65Do'}P5efœv=G#iqm)ڞi)A湓z9bc4r豻پG/eoڪ]',cVSN KDGXoK'+<la^ lB?[oAV=3~#%|vhoB4%ރP*w61Kl>گ~odo{UϗxL/p>fסcSzi[Ty1kڎvWqdZЌ{FǖȄο9Jox/t>cnó'6$0U]U`FZ֯(9II`zB͞V39إ jTkE=3uLX HJ3Us$tԒ^f}TY&^ln-C5nDٜb'Gowi#-i^#]G [E=c`:㘓#{+O$s:9QjeuB%{z ݩY͖7G972^⡄j-:~,lCyoqe"r}3нlGkҨ y.կs }?(ś*:CI9‘{~XߵN˹NxJI0k;4yƟcx#+/Kp'ǰ$c {cI{'>a?CυMMm|NamK%j>zr ?ryKO:Jl^¹XbEe/z"PS>P #>Ѣ/KM=yIF y"jg)7sK*VχdxO*6c>JʶwWnb!TJlhԔ8,΅Tkä,:N8}fY.Zr>6Up9O Rް~yhEiM;6ʆu!MC}tf#4Lh BrKTNj-;[qGVUfU/^8=‡E(lFZ7/25'۳R&č& yZ`Sr}hEݵoajlF m{ muQR\LFG3z9-,1T4gJRj e@$Lb<7RxFgzs܋u֠vg%v 0b0PzS[i8H&SվN՜v~ːrvkkꉧOz;]qsz^o-wRP@"hɎj]ӁRu 銐rbXKF-vgI`vBG!rthȸL+;{JV&ۯHӂS CBTLPsě'`#A1|Z^U¯AB0f<>Eu[} Ƹ#ZPj3kZg}b&*PdFVhzUߞHRC!u qRn=fx`|YŷLed$]¢A0O5ԍ1&xuU^:*8R]x{[5Ub:3BeIcv / ڿLҞ( ) 8~WoRtyK`rp^/&]SE՟ =*,2r定ዙC[ј//yv0N&^ "5UU(KN#T9>\g'zHâC7&tdhb3$QE*k"wg]#YA KiN"JHgF\Vn$-%'dؕxзjOް g,JGe ˵*x.JE'M; u?G;4WņPckorn6!B#oX(:vLGiz2,GEi*k,PjKK~/_^.MQK&IBƪ厭Oh]Ws'ǥ٣^l8#d͞Jw .1bwB7<_(Zǝ94LGkw[XB&rWG*&\Š( 2Nj[\U DZ #UY!M.!qy->B\-.'זfz<뎫ԃZ#%3zoi/&2O}t=;GP+zuSp]1h5=WZPBb셈CPwg8D,fQkÒI,JeKTP3ZKrXr-_ʵhqOqIc]&9XsHBe,XC?#\-FY ;P71lxP=ɝ o}Q7Yy 2u M,S}lJg\9ά]'^,8n2}ptQXV޲q*Z >ZwKYo2%eac+\f)qY4U.'6zIcX[zo8}8UKGJhc،,e*5{ʧץravCno"ϡY e"9P Fcqނj%5^o = =4D˞jV[J$RgU_1 uuƒ2S3 wohëjƢϙ\cՎegM'XS^%ZhՉBt] {WNg[o(.1j,6)rMqs8?ӉrBeV ٖ&d$_s;~s{w\~?qXs㸿d\y|˭~Ggle0f?D+Ue.g u7Nt-Gm;K3OA >|3>/SזGUf5ݬ/ T/ "h^r eZpzu9{o;#"tbPiѸN],=h###8*+㼣s?i$KeLʫ88)8ތвi~*}k5'w䲷H}tkj%F@19Z>8̆a,C_V'" r*[%5bx+th +(BokUOr/Z(2hiS~ |׷%[I`BjY4h5 5>ޣߗ;D6opw/m4F ('YN?푸C\TkvR6[1pF)^Nq 3T6 ?x PC\Niџt-͑.Au!Yc(&Hth)mBt\Y>̉HƺrGQxC{ w[oWsuFN]o 揕'#zfl$ۏ۟kǕWJHjlЍrZY]?$TL"tr xs#Zα\wlMD;9g7~+7qVy3>C&tPU DYFVV#kmmavP2wlẩh84RH/jfhq?S_/zDؘx1RcAR Zv[6sN^̄/V6Wpla.#ViH 9:VABY)U&c팳P3=%5u-d%P4_U7޲}d\ bzDQ8Znf}*s&`~hߎ색4A4aPqE(2"]-Z4|`m.F,{I;)xꁫ{b^V(dUB;H/Z]TZ\'i, ;MXH,T* &,_^ۄ A]_S)_+quYQ๝ `7hNC;ˌ}Ia{j!}In=fPVfT@b\A/g|`r"KiD ^1*2]j YohP#^:h{>oW۶2` 4r[_B$tgc~6˷DbyQeTZ]Z~cĿ^028NQCLh׉JY$t@UItQg r9k#ZmfTǴ\Bؠ9:@ G Q{sñ!ztsWFbT\<fa? U_J0VUD,hpў I{ƼW_R qڔ5050"FB|j8 wJ6OµYiJjEWbů"jͼTrS=uhLA}{{4f "w@ObWH澲kkN[LL~gjxz6dBӥu5@U^'e$hT˙ˈCXPvwR!%snωdC {:*4m^G1'@|i \БVf+&XQkN|QCy{k#+V-G)WkH$(C~Y{mDUU@BpSֱY~{k5\0pB{ңQB:U!N_z[d'`:'d)ǐ#?xNjj>S=RŅ&TSŚ-Yzf=TÄ';QO ˜ά`BT%.ᾕC3I[3pmBk}w>ȑTz^nAvRuc7F P?Tq1 c8Ftj$=253ޫ!I*_Mb55]'ޑ~d҇yv9r)1 ⷌ u=O!-DV0)W Zf W4p@%jF#F Ѝm%@5B7*Ah^f4 lݨ8 \z4Q tp4p@%jF#F Ѝm%@5B7*Ah^f4 lݨ8 \z4Q tp4p@%jF#F Ѝm%@5B7*Ah^f4 lݨ8 \z4Q tp4p@%jF#F Ѝm%@5B7*Ah^f4 l }tfC-z_fqRnVfV~1\֞n}s~*EvcG>6)dTK,&?"]>h?QX> j}xԥ&|Cm;=/dn̺"5[l/N*'u)܍7xB-1Bתz.+Zm\(u!QRoM=6n1.(;ɫDqO'vB)+lT,U5BYq5T;d![`7! ЭK_#B<7= %ˉaP WĨ#B aoR]hŋ7TV)Mhk fhA8Ia൭9A]Gh9ifgGgN[hdGLڬcd3 ?8weZ3wC yuuc]g+?IMC2(`~;z0i$xF. DVJ#F5~1Yg!4܍AĴO߮OR5`Bո$k{"ܐ|=([lT~7ͥ(LCp/s ƶtbpy^N(e>=mX/r]jDЍա8>1%&'s wp~Go[Nذ0Hx7jiS~́{R`DX<C~[Bb4 W:VFQ %4ArYP/V{ʏ!1X榒BlډlƈW*-!v Jʹ @yd8|i)G=nZ1-K(O.>K;'EJ#4byԶE^E(i_1\r\|G+?%IGC#w$ IrsYQdy./c$uΒ|IDqrCps/uύ]gU Fd-3N=s^-qț/y'bYǔd?dEVxb2Z*4LBk>YǻzYnXQ#vFw5Dzs#ܜy%$͕|EbW+P񔪟24KᶟҜ]r$Ri9ne,J7q5"gO"V/G*(Y𑥍] [ل~_>sZlrAh*Ѝ\w5)Do*_-I;kwF1/͵R݊ d}՟>2Eq61R,{qVdaɡ(F/Ux|aӗ^ŷKkZ?>[G[cP7qsô҆e3+E.W1lXm{]5l-}h, г4z#4B"=K8B -h, г4z#4B"=K8B -h, г4z#4B"=K8B -h, г4z#4B"=K8B -h, г4z#4B"@ 4TO@>jT< @k^s k %5B9Z5Bub-S84`jzV C;5Bw*Cj^T ݩ@ zzQ94S tq;4p@EN Н C;5Bw*Cj^T ݩ@ zzQ94S tq;4p@EN Н C;5Bw*Cj^T ݩ@ zzQ94S tq;4p@EN Н C;5Bw*Cj^T ݩ@ zzQ94S ޤyMm]_R/9EBoacwLXgΏ"uQ^c?[-WlT\)o\ Z[|7ᔠq(C^<=s-IWȄ1[2O?JU/P%bwi-%S..lHbhG P*\^X}:\YKqwՑcp@!޲VnME &zncwm0ޞ 񻈮$H{z UؚoSv͈'W.Z]yB@2t)&cҊpZh1д6^(e^9@ĩk3UQ't~Ҟgig t:7#j$WH,5\"tEQmBzq B^bYh_BןN3wgq:N2E;u܏kִy -aBf'"_.W5*=+J [80縰[%ۺQiq#9H@K[gVݣ'7.NQTEΊi],&&bGkN^%d#HpAuCе}:3DFkw̱Fr4 k8b9^MT5Jݿپw30ߙ҇ǎ$ ѴZĖ*+jU(t s!`ՠx<aWh 3tMh8TaeUX򛌤ACCY4g;е "K^1ݙJ*۳ iN`mF  ztΑfАj"1ZGh>SDLg$$ ^, f V%=;jDs— =t7L.lTHBPH P|u0Cd(4YET`;@g-7]9+L7Uڏ%!4Gb #TDmv?>L2TƉd i/C3f^Ǥ$ԙ:-Ta!n8] -z]Lu#50pSzAz _؏9ř$I\BúD}QC?k|J+ԽrHVqo6&K M3622F#!.e00FA4//;zܬMZ!j\*W{'zx )qRh0VЍ4jo1tؤ3!kC K#j.qc?*S@ir:L wg[DPAui8,7"\,FJ3p} h(=s [J% IcrjD- fXCW"L;ҧ*+/ y*:S<6ėC14-ce4/10>iWvT-ՅOhEf>l04\T"*3QByYĠ$34tJ'CYnWxZEr>y$ ,7:C Hp U.}LsbW ;24aJ~/Y&al~U!i%<֏J'4J^+P3 &1MyhD ].J^KLvZ&S]mXX)YUD&-׵A>)RYx"TJe ͿG?4ZS֢aI*zl(^)@XߌsĦ`^V^+DW*ph*W@q* 7Strong5\4@4 7Header  !4 @4 7Footer  !.)@. 7 Page Numberj@j 7 Table Grid7:V0HH 0 Balloon TextCJOJ QJ ^J aJZYZ > Document Map-D M CJOJ QJ ^J aJ /HN 8#_+ /<t$\G /@0@0GU /@0CPXTݐ000<Dd008Dd008|d@0.BCDRS?@+,-L #;WnopGHr#$0DEWkl~*+>RSy   3 y z 5 a b d g ! " 6 J _ ` t N  4 5 I J K L N 3456STUijk+Qu0NsO(<Pdxyz{|}~ %9Mau 23ghij=>?@u:WXlmno01AUij$89H\pq(<=Qeyz8b" ~ 7!8!M!N!b!c!w!x!!!!!!!!!!=""""""""""""""""##B#_####$$R$$$$$9%:%&&&&u'v''':(((')()))))))))**~************+^+_+`++,,n,o,,,,,,,,,,,,,,,,,,,--7-8-g-h-w-x-y----...x.y.z....// / / /0@0@0@0@0@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0. 0. 0. 0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0.@0.@0.@0.@0.@0. @0.@0.@0.@0.@0. @0. @0.@0. @0. @0. @0. @0. @0. @0.@0.@0.@0.@0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0.@0. @0. @0. @0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0  @0  @0  @0  @0 @0 @0@0@0 0@0@0@0  @0  @0@0@0@06 @06 @06@06@0@0 0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0 0@0@0 @0 @0@0@0 @0@0@0 @0 @0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0 0@0@0@0 @0 @0@0@0 0@0@0 0 0@0@07! @07! @07! @07! @07! @07! @07! @07! @07! @07! @07!@0@0! 0!@0!@0!@0!@0!@0! @0! @0! @0! @0! @0! @0! @0! @0! @0! @0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0! 0!@0!@0! 0#! 0#!@0!@0! 0!@0!@0! 0!@0! 0!@0! 0!@0! 0! 0! 0! 0! 0! 0!@0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0Y#@0@0@0@0@0@0@0@0(@00@0X00@0X00@0X00@0X00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0X00 @0.BCDRS?@+,-L #;WnpGHr#$0DEWkl~*+>RSy  3 z 5 a b d g ! " 6 J _ ` t N  4 5 I J L N 346STUijk+Qu0NsO(<Pdxyz{|}~ %9Mau 23ghj=>@u:WXlmno01AUij$89H\pq(<=Qeyz8b" ~ 7!8!M!N!b!c!w!x!!!!!!!!!!"""""""""""""""##B#_##$$$9%:%&&&&u'v''':((())))******+ /@0@0 @0 @0 @0@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@ 0.@ 0.@ 0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0. @0.@0.@0.@0.@0. @0. @0.@0.@0.@0.@0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0.@0.@0. @0.@0.@0. @0.@0.@0. @0. @0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0.@0. @0.@0.@0. @0. @0. @0. @0.@0.@0.@0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0. @0.@0. @0. @0.  @0@0W @0W @0W @0W @0W @0W  @0W  @0W  @0W @0W  @0 @0 @0 @0 @0@0 @0 @0 @0@0d @0d@0d@0d @0@0@ 0@0 @0 @0 @0  @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0 @0@0@ 0@0@0 @0 @0@0@0 @0@0@0 @0 @0@0 @0 @0 @0 @0 @0  @0@0U@0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U @0U@0U@0U @0U @0U @0U @0U @0U @0UZ00P$\@0U@0U @0U  @0 @0U@0U@0U@0U @0U @0U  @0@0@0@0 @0 @0 @0@0 @0@0@0 @0 @0@0 @0 @0 @0@0 @0 @0 @0@0 @0 @0 @0@0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0 @0 @0@0@0 @0 @0@0@0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0@0 @0 @0 @0@0 @0@0@0@0 @0@0p @0p @0p@0p @0 @0 @0 @ 0 @ 0 @0@0! @0! @0! @0! @0! @0! @0! @0! @0! @0! @0! @0@0" @0@0"@0"@0"@0" @0" @0" @0" @0" @0" @0" @0" @0" @0" @0"@0"@0"Z01$3Z01#@0@0@0A 0#"@0"@ 0"@0"@0"@ 0"@0"@ 0"@0"@ 0"@0"@ 0"@ 0"@ 0"@ 0"@ 0"Z00 Z00 Z00 00 Z041 0000Z0104Z0100 @0@0 gbbbbbbbbbbbbXXX[ bD rD"b`4B 2VB!0"""##$T%&&n(2))d**T++~, -z-l. //012~3T4&5~6n778**+|+T,,4--./124n5P6|78Z8,9:DFGIJKLMfPlP!"#%&)+-03579:;=?ACEFHJKMOPQSUXZ[]^`bcegjknoqsuwy{}~L HPRlL 0Z.8p ""#$&N&&:())**++- -"./0012R3|34666&77J**4++$,,F--/14B557778289<tCVFHKMlP $'(*,./12468<>@BDGILNRTVWY\_adfhilmprtvxz|jPR*E!0<BWci~"(>JPy! 1 ! - 3 M Y _ " . 4 6 B H K W ] ` l r t < L 5 A G +1Uag:FL`lr  0@N^s  &(4:<HNP\bdpv#%179EKMY_amsu *0S_e(4:cs(8Xdj(.AMSUag"$06HTZ\hn  &(4:=IOQ]ceqwz$068!D!J!N!Z!`!c!o!u!x!!!!!!"""""""""""""""###+A+\+++++,,,+,1,Y,e,k,{,,,,, /XXFFFFFFFFFFFFFS$FFFFFFFFFFFFFS FS$FFFFFS FFFFFFG$G$G$G$G$G$FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFS FS$FS$FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFXFFFFS F[!!,b$J[9)_Z 8G 0e0e     A@ A5% 8c8c     ?1 d0u0@Ty2 NP'p<'pA)BCD|E||s " 0e@        @ABC DEEFGHIJK5%LMNOPQRSTUWYZ[ \]^_ `abN E5%  N E5%  N F   5%    !"?N@ABC DEFFGHIJK5%LMNOPQRSTUWYZ[ \]^_ `ab@0(  B S  ? /cText1Text156Text143Text177Text179Text178Text145Text4Text144Text138Text134 Dropdown3Text173Text174Text183Text184 Dropdown4Text182Text207Text147Text192 Dropdown8Text119Text197Text120Text121Text198Text199Text200Check6Check7Check8Check9Check10Check11Text164Text153Text154Text78Text79Text80Text81Text82Text83Text84Text85Text151Text86Text87Text88Text89Text90Text91Text72Text92Text93Text94Text95Text96Text97Text155Text188Text189Text190 Dropdown5 Dropdown6Text27Text31Text28Text32Text24Text64Text160Text162Text163Text36Text37Text42Text68Text157Text158Text191Text126Text135Text136Text137Text167Text131Text132Text133Text165Text169Text172Text201Text202Text204Text206 Dropdown11Text205X?z! ! M < U;Q0NsPd%9Mau S)_%$H\>{9!O!d!y!!"""""#++ ,Z,w,, /  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`ab"j)Q2 4 ` M 2h*MsA_cw$8L`t 1f;t9/#7[oP7K!a!v!!!"""""#+,2,l,{,, /2FĂO2FM2FTO2FO2FtM2FO))))). /))))). /9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace;*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsaddress:*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsStreet8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity R< M V X Y \ {,,,,,,,,,,,,,,,,,,k-u-/ / / /< M IMo,,,,,,,,,,,,,,,,k-u-/ / / /33zzR"Wj~ ! 4 M ` " 5 6 I K ^ ` s t < M 5 H 289Uh:M`sh(;Xk/ATUh#$7H[\o'(;=PQdexz$78!K!N!a!c!v!x!!!!""""""""""##$$Q$Q$$$+++,,2,7,8,{,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,---h-k-u-/ / / / /R< M {,,,,,,,,,,,,,,/ / /CS5~Mp09Y +\p&?>p8KVrej ^`56o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hhh^h`OJQJo(hHh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHhh^h`56CJaJo(.) 88^8`hH. L^`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. xLx^x`LhH. HH^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h%^`@CJOJQJ^JaJo(hH h^`OJ QJ ^J o(hHoh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHhxx^x`OJ QJ ^J o(hHohHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. \ \ ^\ `hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`OJPJQJ^Jo(-^`OJ QJ ^J o(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoPP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. L^`LhH. P P ^P `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. `L`^``LhH.^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoPP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h L^`LhH.hLpL^L`pB*OJ QJ o(phhH" @ @ ^@ `OJPJQJ^Jo(-h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^`56o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`CJOJQJ^JaJo(.) ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. \ \ ^\ `hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`hH.h L^`LhH.hLpL^L`pB*OJQJo(phhH@ @ ^@ `OJPJQJ^Jo(-h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h"^`B*OJQJ^Jo(phhH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.z^`OJPJQJ^Jo(-^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJQJo(hH  ^ `OJQJo(hH\ \ ^\ `OJ QJ ^J o(hHo,,^,`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJQJo(hH L^`LhH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoPP^P`OJQJo(hH0^`0o(. TT^T`hH.  ^ `o(.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. dd^d`hH. 44^4`hH. L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o(.) ^`hH. L^`LhH. P P ^P `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. `L`^``LhH.p\p\5iNT{IFe6$4"?>p6vX~Wc~RPi9Y m5KV9h!r1CS5zkE>pr        ߖ        4                n        Z                 n        p          M˄     h:        htV          t˄     ض        @                          p        lLM 0 J               uM        GVl?9Fp_Yx+Qy  = ?!Z#dHD-8GX#4Xkaw"=nOGyY! .7 ,#}4$oA(^)2r*E+qz,-T-0v1 a3595k9: ;<s=>[>??1?w@G@a@cs@3|@AB3C6&DF>YFmGRHAKLWL\lL|L]NM'O{PR TbX0[D9[]Wa]t^._8_A_D_+bc?d?dk e/e0gjgjk3Skukjm~Am7nYGndo$s7s1JsL wExytyzrz|A'| ()UdC[!9*z*JWmd3?Ul>mZ7mw=o#ql(U08F' 3Yl Xa\d4Ua4UNtj )En@"X\<+6_[&9,.8;kviiaQZ:UXg-#06yi) #N[ zA'>M&W%G8Kh1= zTA_ce.8 vHuFx# -A @?Bmu a#$0DEWkl~*+>RSy z 5 a b ! " 6 J _ ` t  4 5 I J 34TUij+Qu0(<Pdxyz{|}~ %9Mau 23ghj=>u:WXlm01AUij$89H\pq(<=Qeyz8!M!N!b!c!w!x!!!!!""""""""""")** /@ ]       /P@PPPPPPPPP P"PH@P&P(P*P,P.P0P2Ph@P6P*Unknown Gz Times New Roman5Symbol3& z Arial7 GautamiO TradeGothic-BoldTwo;WingdingsCBerkeley-BookCBerkeley-Bold?& Arial BlackI"  Arial (W1)Arial5& zaTahoma?5 z Courier New"1h]Z̆]Z̆[Ɇ&Q&Q?P$4d,, :QHP ?m*oC:\Documents and Settings\c62HR91\Application Data\Microsoft\Templates\New Grant Request Application - 2009.dot c62HR91 Ryan Young`                Oh+'0 (4 T ` l x c62HR91,New Grant Request Application - 2009.dot Ryan Young2Microsoft Office Word@F#@4K@Μ[@Μ[&՜.+,D՜.+,T hp  ,Independence Blue Cross Family of CompaniesQ,'  Title P| _PID_HLINKS_AdHocReviewCycleID_NewReviewCycle_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayName_ReviewingToolsShownOnceAdC\!http://www.ibx.com/socialmission# C\!http://www.ibx.com/socialmission# @1mailto:courtney.smith@ibx.com# 2ů0Please review - draft 1: web project #W08-8843Courtney.Smith@ibx.comSmith, Courtney M.  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FҜ[Data 1TableGWordDocumentSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q